Lula Sandla salariés et actionnaires, formulaire de nomination

Lula Sandla salariés et actionnaires, formulaire
de nomination

Lula Sandla salariés et actionnaires, formulaire de nomination

Veuillez compléter ce formulaire de nomination et fournir un maximum de détails. N’hésitez pas à ajouter toute information supplémentaire permettant de compléter la candidature. Assurez-vous que vous mentionnez les coordonnées détaillées de deux références en bas de ce formulaire. Le formulaire de nomination ainsi que l’attestation d’enregistrement aux organisations à but non lucratif doivent être envoyés sur le site Internet de Lula Sandla : www.lulasandla.com. Vous pouvez également télécharger votre dossier de candidature et l’envoyer à applications@lulasandla.com

INFORMATIONS CONCERNANT L’INDIVIDU / ENTITÉ À L’ORIGINE DE LA NOMINATION

Nom(Required)

First Last

Téléphone (fixe):

Téléphone (port.):(Required)

Email(Required)

Poste actuel et entité(Required)

Si la partie à l'origine de la nomination est une entité

Veuillez fournir les détails concernant la personne agissant pour le compte de l’entité dans la section ci-dessus

Nom de l’entité:(Required)

Numéro d’enregistrement de l’entité:(Required)

DÉTAILS DU PROJET NOMINÉ

Nom de l’organisation et / ou du projet (le cas échéant) :(Required)

Numéro d’enregistrement aux organisations à but non lucratif (Organisation à but non lucratif/Organisation non gouvernementale/Organisation reconnue d’utilité publique) :(Required)

SIRET ou Numéro RNA de l’association(Required)

Description du projet, situation géographique et activités principales :

Votre rôle/responsabilité / Rôle/responsabilité de l’entité au sein du projet :(Required)

Défis relevés par le projet et description de la façon dont ces défis ont été relevés :(Required)

Est-ce que ce projet reçoit déjà des dons? Oui/NON si oui à quelle fréquence ces dons sont-ils disponibles ?(Required)

Nombre moyen d’heures que vous/l’entité (à travers ses employés) consacrez au projet par mois :(Required)

Nombre total d'années / mois / semaines pendant lesquelles vous/l’entité vous êtes investis dans le projet :(Required)

DESTINATAIRES/BÉNÉFICIAIRES ET IMPACT DU PROJET NOMINÉ

Description des destinataires / bénéficiaires (i.e. personnes aidées par le projet) :(Required)

Nombre de destinataires / bénéficiaires :(Required)

Quels ont été les impacts positifs du projet sur les destinataires / bénéficiaires ?(Required)

D’après vous, pourquoi ce projet mérite-t-il un prix Lula Sandla ? Qu’est-ce qui rend ce projet excellent ?(Required)

Si ce projet est sélectionné pour obtenir le prix Lulu Sandla, à quoi servira l’argent précisément ? Veuillez donner un maximum de détails.(Required)

RECIPIENTS/ BENEFICIARIES AND IMPACT OF NOMINATED PROJECT

RÉFÉRENCES

Veuillez fournir deux références que nous pourrons contacter pour obtenir des informations complémentaires sur le projet :

Référence 1

Nom et Prénom :(Required)

First Last

Numéro de téléphone du contact :(Required)

Email(Required)

Relation avec l’individu / le projet :

Reference 2

Nom et Prénom :(Required)

First Last

Numéro de téléphone du contact :(Required)

Email(Required)

Relation avec l’individu / le projet :

RÉFÉRENCES BANCAIRES DU PROJET NOMINÉ

Nom de la banque :(Required)

Titulaire du compte :(Required)

Numéro du compte :(Required)

Code agence :(Required)

Nom du signataire :(Required)

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